AK-behandling

Medicinsk afd. Fredericia
Udarbejdet af John Markenvard

15-09-2009

Godkendt af Afdelingsledelsen

15-09-2009

Revideret af

15-09-2009

 Revideres

07-10-2007

 

Peroral antikoagulationsbehandling (AK-behandling) med vitamin K-antagonister er effektiv, men risikofyldt (potentiel blødningsrisiko). Behandlingsindikationen bør nøje afvejes mod eventuelle kontraindikationer og risikofaktorer. Behandlingen forudsætter god patientkomplians og kræver grundig patientinstruktion, kontinuerlig laboratoriemæssig kontrol og omhyggelig klinisk overvågning.

 Indikation

Manifest tromboembolisk sygdom,
Høj risiko for tromboembolisk sygdom.

Terapeutisk niveau

Behandlingsintensiteten måles som protrombintid, der udtrykkes i INR-enheder (International Normalised Ratio). Hyppigst skal INR-værdierne ligge mellem 2 og 3. Der anbefales kun et lidt højere interval (2,5-3,5) for visse kunstige hjerteklapproteser.
 

 Tabel 1 Terapeutiske INR-intervaller
 Indikation INR-niveau  Behandlingsvarighed
 Dyb venetrombose (DVT)  2,0-3,0  3-6 måneder
 Lungeemboli (LE)  2,0-3,0  3-6 måneder
 Recidiv af DVT eller LE  2,0-3,0  12 måneder, evt. længere
 VTE og familiær trombofili  2,0-3,0  12 måneder, evt. vedvarende
 Kronisk atrieflimren  2,0-3,0  Vedvarende
 Post-AMI (muraltrombe)  2,0-3,0  3 måneder
 Mekaniske mitralklapper,
 mekaniske aortaklapper
 + risikofaktorer (f.eks. AFLI) 
 2,5-3,5  Vedvarende
 Mekanisk aortaklap
 uden risikofaktorer
 2,0-3,0  Vedvarende
 Biologiske klapper  2,0-3,0  3 måneder

Kontraindikationer

Absolutte
• Nylig stor kirurgi eller traume (mindre end 3-4 dage)
• Ukontrolleret hypertension
• Nylig gastrointestinal, gynækologisk og/eller urologisk blødning
• Nylig cerebral blødning (CT-scanningsverificeret)
• Hæmorragisk diatese
• Senil demens
• Kronisk alkoholisme
• Patientens modvilje
• Graviditet i første trimester

Relative kontraindikationer
• Graviditet i andet og tredje trimester
• Faldtendens
• Kendt medikamentel non-komplians
• Betydelig lever- eller nyreinsufficiens
• Endokarditis på native klapper.

Indledning af AK-behandling


Under indlæggelse eller under tæt ambulant kontrol.
Før behandlingsstart
• Vurdér indikation, kontraindikationer, patientkomplians.
• Lab.prøver: "AK-start"
Ved tromboembolisk sygdom indledes behandlingen altid under dække af heparin. se Skema
Behandlingen indledes med
• Warfarin: Indledes med 5 mg/dag. Behandlingen kan forventes i niveau efter 4-5 dage.

Generelt måles INR-værdien på 5.-dagen efter behandlingsstart og derefter på 8. dag, og doseres i henhold til skema fra Ugeskr.læger 169/9 28. Derefter måles INR-værdi 1 gang ugentligt, til behandlingen er stabil, hvorefter længere kontrolintervaller fastsættes individuelt (typisk 2 uger efterfulgt af 3 uger til maks. 4-6 ugers intervaller). Medicinen doseres om aftenen.

Blåt AK-skema skal udfyldes ved start og indtil pt. overgår til det elektroniske AK-system (CSO-AK)

 

Specielt under indlæggelse:

Alle Marevan-ordinationer foregår på det blå AK-skema og IKKE i den elektroniske journal. Der skal være en ordination til hver dag, der skal signeres af ordinerende læge.

Spl. signerer for uddelingen af Marevan på samme blå skema.

I EPJ laves der en ”ordination”, som henviser til at Marevan ordineres efter skema. Se vedlagte instruks herfor.

Når pt. udskrives til fortsat ambulant AK-behandling, afleveres det blå skema hurtigst muligt til AK-ambulatoriet, som varetager den videre behandling


Vedligeholdelsesbehandling

Ordineres af R1 i CSO-AK. Sekretær sender besked til patienten. INR prøver skal bestilles med rek.nr. 4810 i LABKA for at kunne "ses" i CSO-AK

En god og sikker AK-behandling forudsætter en omhyggelig behandlingskontrol, som omfatter:
• Bestemmelse af INR.
• Terapeutisk kontrol af behandlingsintensiteten, hvor det vurderes, om den målte INR-værdi ligger indenfor et givent terapeutisk interval.
• Klinisk patientkontrol, hvor risikofaktorer, bivirkninger og komplikationer vurderes.

Generelt bør INR kontrolleres tæt ved indledning af behandling, ved ordination af andre lægemidler inkl. naturlægemidler, i forbindelse med kostomlægning, herunder specielt i forbindelse med slankekure og fastekure m.m.
Biologisk alder over 80 angives som en relativ kontraindikation, men for de fleste indikationsområder er den kliniske effekt størst hos de ældre patienter, hvorfor iværksættelsen af behandlingen kræver individuel vurdering.
Hyppige dosisændringer øger risikoen for, at INR bringes udenfor terapeutisk interval. Man kan ofte med fordel acceptere enkeltstående INR-værdier over terapeutisk interval (men under INR-værdi på 4,5). Rent praktisk udelades dosisændringer, og der afventes en ny INR-værdi efter 1-2 uger. Hvis INR-værdien fortsat er udenfor det terapeutiske interval, ændres dosis.
Behandling af børn og gravide er en specialistopgave. Ved laktation bør warfarin foretrækkes.

Husk: For stor afstand mellem kontrol af INR-værdi øger risikoen for komplikationer. For kort afstand øger risiko for fejljusteringer (manglende steady-state). Der er stor biologisk variation (tilfældig fluktuation) på serielle INR-værdier fra patienter i steady-state AK-behandling. Det betyder, at der skal være ret store ændringer mellem to på hinanden følgende INR-værdier, før der ikke blot er tale om tilfældige udsving, men i stedet om signifikante ændringer, som bør medføre en dosisændring.

Ved yngre patienter med permanent AK-behandling, kan der overvejes henvisning mhp. selvmonitorering af AK-behandling

Svært regulerbar AK-behandling

• Lægemiddelinteraktioner.
• Øget følsomhed ved temperaturforhøjelse.
• K-vitamin holdige fødevarer (kål, broccoli, salat, spinat, jordbær og meget andet).
• Alkoholindtagelse.
• Komplians (phenprocoumon og warfarin kan måles i serum).
• Leverlidelse.
• Fedtmalabsorption.
• Ping-pong-effekt (dosisændringer før ny steady-state er indtrådt).

Komplikationer

Blødning
Behandling af patienter med høj INR uden tegn på blødning (tlf. kontakt altid pt.):
• INR-værdi 4,5-6,0: Pause i AK-behandlingen i 1-2 døgn. Ny INR. Efterfølgende evt. dosisreduktion, hvis der ikke foreligger god forklaring på den høje værdi.
• INR-værdi > 6,0: Pause i AK-behandlingen i 1-2 døgn. Der gives 3-5 mg Phytomenadion peroralt. Måling af ny INR efter 6 timer. Evt. yderligere 3 mg Phytomenadion ved fortsat INR over 6,0. Genoptag behandlingen, evt. i reduceret dosis, såfremt den høje INR-værdi er uforklaret.
Behandling af blødningskomplikationer og mindre blødninger( pt. ses mhp. vurdering af indlæggelse):
• INR kontrolleres. Evt. gives Phytomenadion 1-5 mg peroralt for at få INR nedsat til terapeutisk niveau. Blødningen standses ved konventionelle metoder.

Større blødninger
• Patienten indlægges akut. INR bestemmes, hvorefter der gives 10 mg Phytomenadion i.v., evt. også friskfrosset plasma eller infusion af Protrombin¬komplekspræparat. Efter en blødningsepisode genoptages AK-behandlingen, ofte stiles initialt mod et INR-niveau på 1,5-2,0. Såfremt dette ikke medfører blødning, øges dosis efter en uge, så patienten kommer i terapeutisk niveau.

Forholdsregler ved kirurgi

Som hovedregel skal INR < 1,5, gælder også kirurgia minor, skopier med biopsi og diverse punktioner
Undtagelser: Knoglemarvspkt., lumbalpkt., laparoskopi uden biopsi, ascitespunktur, tandekstraktion INR < 2
Sædvanligvis nok med 2 dages pause inden indgreb og INR kontrol på selve dagen for indgrebet
Pt. med mekaniske hjerteklapper have Fragmin daække når INR kommer under 2,0
 

Interaktioner

Ændret omsætning af K-vitaminantagonister
• Fuld effekt af den eventuelle interaktion efter ca. en uge ved anvendelse af warfarin og efter 3-4 uger efter anvendelse af phenprocoumon
Ændring i den antitrombotiske aktivitet
• Acetylsalicylsyre, NSAID-præparater, andre trombocythæmmere, hepariner og direkte trombinhæmmere.

Kombinationsbehandling med andre antitrombotika

Man kan overveje kombinationsbehandling ved dels igangværende behandling med ASA hos patienter med indikation for AK-behandling og dels ved igangværende AK-behandling hos patienter med indikation for ASA-behandling. Ved kombinationsbehandling anbefales lavdosis ASA (75-100 mg) og moderat intensitet af AK-behandling (INR 2-3). Der er ikke dokumentation for, at en sådan kombinationsbehandling øger risikoen for alvorlige blødningskomplikationer i forhold til AK-behandling i monoterapi.
Hos patienter i AK-behandling kan Clopidogrel anvendes ved forventet implantation af stent (se AKS). Længerevarende kombinationsbehandling bør dog undgås.
Ved indikation for peroral AK-behandling hos patienter med tidligere apoplexi i behandling med ASA og dipyridamol, seponeres dipyridamolbehandlingen.
 

AK-dosering i EPJ     KLIK

AGREE-score
Referencer, litteratur og links: Dansk Cardiologisk Selskabs behandling vejledning og Dansk Cardiologisk selskabs rapport "Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulære sygdomme" 2002